1. Obraz mikroskopowy

- Zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc- idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) / usualy interstitial pneumonia (UIP)

- Zmiany rozsiane otoczone zdrową tkanką płucną w różnym stadium zaawansowania

- Początkowo ogniska fibroblastyczne /fibroblastic foci/- pogrubienie ściany- włóknienie z przybytkiem kolagenu, rozplem fibroblastów i miofibroblastów (ułożone równolegle do ścian, podścielisko niebieskawe, śluzowate /myxoid extracellular matrix/

- Następnie spadek komórkowości i większe włóknienie- niszczenie prawidłowej architektoniki płuca- poszerzenie końcowych struktur płucnych /cystic spaces/, pogrubienie ścian z rozplemem nabłonka oskrzelików i pneumocytów typu II, włóknienie typu plastra miodu /honeycomb fibrosis/

- Dodatkowo obfity naciek zapalny z limfocytów, pojedynczych plazmocytów, neutrolili, eozynofilii i mastocytów;

- W świetle pęcherzyków treść białkowo- surowicza i komórki żerne

- Możliwa metaplazja płaskonabłonkowa (squamous metaplasia) i rozrost mięśniówki gładkiej (smooth muscle hyperplasia)

- Konieczne wykluczenie: komórek wielojądrowych, ziarniniaków, głownie brionchiolocentrycznego skupienia zmian, wyraźnej obecności eozynofilii, wyraźnego nacieku zapalnego, ciał obcych

- Nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc- nonspecyfic interstitial pneumonia NIP

- Wariant komórkowy (cellular pattern) - średni do umiarkowanego śródmiąższowy naciek zapalny jednolity bądź ogniskowy, złożony z limfocytów i pojedynczych plazmocytów

- Wariant włókniejący (fibrosing pattern) - rozlane lub ogniskowe włóknienie, mała komórkowość

- Architektonika płuc zwykle jest zachowana, włóknienie niewielkie do dużego, rozplem pneumocytów typu II, możliwe poszerzenie przestrzeni powietrznych, wyraźne śródmiąższowe zapalenie często z grudkami chłonnymi, zmiany śródmiąższowe w tym samym stadium zaawansowania

- Brak ognisk fibroblastycznych, utkania plastra miodu, błon hialinowych, ziarniniaków, komórek wielojądrowych, cech infekcji, bardzo nieliczne eozynofile

- Złuszczające zapalenie śródmiąższowe płuc- desquamative interstitial pneumonia/PID- w świetle pęcherzyków płucnych bardzo liczne makrofagi zawierające brązowo- żółty barwnik, obraz wszystkich zajętych ognisk jest bardzo podobny

- Zapalenie płuc powiązane z chorobami tkanki łącznej- connective tissue disease- associated pneumonia- różny obraz histopatologiczny- nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc, zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc, stwardnienie naczyniowe, organizujące się zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, najczęściej towarzyszy reumatoidalnemu zapaleniu stawów, toczniowi rumieniowatemu, twardzinie układowej, zapaleniu skórno- mięśniowemu

- Pylice- pneumoconiosis

- Zmiany wywołane lekami- drug reaction- możliwe włóknienie śródmiąższowe oraz nacieki zapalne

-Zmiany wywołane promieniowniem radioaktywnym- radiation pneumonitis- włóknieniu towarzyszy atypia pneumocytów typu II, fibroblastów, komórek nabłonkowych i makrofagów piankowatych

2. Immunohistochemia

Pozytywne markery kolagenowe np. trichrom i na fibroblasty np. TE7, 1B10, 5B5, wimentyna, SMA,

3. Różnicowanie

- limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc/ lymphocitic interstitial pneuminia- bardziej wyraźne nacieki z limfocytów, granica rozgraniczająca nieostra, mniej wyrażone włóknienie

- ostre śródmiąższowe zapalenie płuc/ acute interstitial pneumnia- niewielkie włóknienie, obecność błon hialinowych, organizacja śródpecherzykowa

- hypersensivity pneumonitis- obecność ziarniniaków i komórek wielojądrowych, zlokalizowane głównie w okolicy oskrzelików

- histiocytoza z komórek Langerhansa- Langerhans histiocytosis- często blizny gwiaździste, w częściach środkowych z rozszerzeniem się do podopłucnej, rzadko utkanie plastra miodu, możliwe centrilobularne guzki i torbiele, częste aktywne zmiany LCH, IHC: pozytywne CD1a i langerin